Seguro de Acidentes Pessoais Individual
Dados do Proponente
Nome
Nome Social
CPF
Data de Nascimento
Email
Telefone
Endereço Completo
CEP
Fumante
Sim
Não
Atividade Profisional
Selecione
DENTISTA
ESTÁGIÁRIO(A)
MÉDICO(A)
OUTROS - Descrever em atividade não listada
Atividade não listada
Área do estágio
Renda Mensal/Bolsa Auxílio
Dados do Seguro
Possui este tipo de seguro atualmente?
Sim
Não
Data de vencimento da apólice atual
Qual a Seguradora Atual
Selecione
AIG
Alfa
Aliro
Allianz
Axa
Azul
Bradesco
Chubb
Essor
Generali
HDI
Itau
Liberty
Mapfre
Maritima
Mitsui
Nobre
Porto Seguro
RSA
Sancor
Sul America
Sura
Sompo
Tokio Marine
Unibanco
Youse
Zurich
Outra - Descrever em seguradora não listada
Seguradora não listada
Sofreu algum sinistro nos últimos 12 meses?
Sim
Não
Coberturas (Valores em R$)
Em caso de Morte Acidental
Valor desejado para a indenização (R$)
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 35.000,00
R$ 50.000,00
R$ 75.000,00
R$ 100.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 500.000,00
Outro valor - Descrever em observações
Em caso de Invalidez por Acidentes
Valor desejado para a indenização (R$)
R$ 10.000,00
R$ 15.000,00
R$ 20.000,00
R$ 25.000,00
R$ 35.000,00
R$ 50.000,00
R$ 75.000,00
R$ 100.000,00
R$ 150.000,00
R$ 200.000,00
R$ 250.000,00
R$ 300.000,00
R$ 500.000,00
Outro valor - Descrever em observações
Coberturas Adicionais
Coberturas desejadas
Assistência Funeral Individual
Assistência Funeral Familiar
Despesas Médicas e Hospitalares
Coberturas Especiais (Valores em R$)
Diárias por Incapacidade Temporária
Pagamento
Forma de pagamento desejada
PIX - Aprovação e emissão imediata do documento (apólice/bilhete).
Boleto Bancário - Aprovação em até 48 horas (após identificação de pagamento pela rede bancária).
Informações complementares
Observações
Em atenção à Lei Geral de Proteção de Dados (Lei nº 13.709/2018):
Autorizo, a DaGama Corretora, a fornecer meus dados descritos neste formulário para que as Seguradoras conveniadas possam realizar orçamentos de seguro e se necessário for, consultar os orgãos de proteção ao crédito.
Autorizo, a DaGama Corretora, a me enviar por email e/ou outras formas de mensagem eletrônicas, as informações sobre os seguros que porventura eu contrate com a intermediação desta empresa.
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