DaGamaCorretora - Formulario Seguro Equipamentos Portateis

Seguro de Equipamentos Portateis - at� 4 itens

PARA COTA��ES COM MAIS DE 04 EQUIPAMENTOS, PREENCHER UM NOVO QUESTION�RIO COM MAIS 4 EQUIPAMENTOS E ASSIM SUCESSIVAMENTE AT� QUE SE COMPLETE O N�MERO TOTAL DE EQUIPAMENTOS � SEREM SEGURADOS

Dados do Proponente

Nome Completo ou Raz�o Social

Data de Nascimento

Estado Civil

Telefone

CPF/CNPJ

Endere�o

CEP

Pessoa de Contato

Dados do Equipamento (1) e Acess�rios

Tipo de Equipamento

Descri��o do Equipamento - Informar (Marca e modelo)

Valor individual do equipamento

Data de emiss�o da Nota Fiscal

Informe o endere�o de um site (fabricante/distribuidor/vendedor) aonde seja poss�vel consultar informa��es sobre o equipamento (imagens, caracter�sticas t�cnicas, etc...)

Tipo de Acess�rio

Descri��o do Acess�rio - Informar (Marca, modelo e ano de emiss�o da nota fiscal)

Valor individual do acess�rio

Dados do Equipamento (2) e Acess�rios

Tipo de Equipamento

Descri��o do Equipamento - Informar (Marca e modelo)

Valor individual do equipamento

Data de emiss�o da Nota Fiscal

Informe o endere�o de um site (fabricante/distribuidor/vendedor) aonde seja poss�vel consultar informa��es sobre o equipamento (imagens, caracter�sticas t�cnicas, etc...)

Tipo de Acess�rio

Descri��o do Acess�rio - Informar (Marca, modelo e ano de emiss�o da nota fiscal)

Valor individual do acess�rio

Dados do Equipamento (3) e Acess�rios

Tipo de Equipamento

Descri��o do Equipamento - Informar (Marca e modelo)

Valor individual do equipamento

Data de emiss�o da Nota Fiscal

Informe o endere�o de um site (fabricante/distribuidor/vendedor) aonde seja poss�vel consultar informa��es sobre o equipamento (imagens, caracter�sticas t�cnicas, etc...)

Tipo de Acess�rio

Descri��o do Acess�rio - Informar (Marca, modelo e ano de emiss�o da nota fiscal)

Valor individual do acess�rio

Dados do Equipamento (4) e Acess�rios

Tipo de Equipamento

Descri��o do Equipamento - Informar (Marca e modelo)

Valor individual do equipamento

Data de emiss�o da Nota Fiscal

Informe o endere�o de um site (fabricante/distribuidor/vendedor) aonde seja poss�vel consultar informa��es sobre o equipamento (imagens, caracter�sticas t�cnicas, etc...)

Tipo de Acess�rio

Descri��o do Acess�rio - Informar (Marca, modelo e ano de emiss�o da nota fiscal)

Valor individual do acess�rio

Perfil de Utiliza��o

Quem utilizar� o(s) equipamento(s)

Data de Nascimento do Usu�rio

Equipamento(s) ser�(�o) alugado(s) para terceiros

Sim N�o

Coberturas

Coberturas desejadas

Danos F�sicos

Danos El�tricos

Roubo

Perda de Aluguel

Servi�os e Benef�cios

Plano de Servi�os

Observa��es

Em aten��o � Lei Geral de Prote��o de Dados (Lei n� 13.709/2018):

Autorizo, a DaGama Corretora, a fornecer meus dados descritos neste formul�rio para que as Seguradoras conveniadas possam realizar or�amentos de seguro e se necess�rio for, consultar os org�os de prote��o ao cr�dito.

Autorizo, a DaGama Corretora, a me enviar por email e/ou outras formas de mensagem eletr�nicas, as informa��es sobre os seguros que porventura eu contrate com a intermedia��o desta empresa.